ทอท.แจงยิบสรุปผลสอบทางเลื่อนสนามบินดอนเมือง ดูดผู้โดยสารขาขาด

ดร.กีรติ กิจมานะวัฒน์ ผู้อำนวยการใหญ่ บริษัท ท่าอากาศยานไทย จำกัด (มหาชน) (AOT) กล่าวว่า จากเหตุการณ์ที่ผู้โดยสารประสบอุบัติเหตุเท้าติดทางเลื่อนสนามบิน บริเวณทางเดิน South Corridor ระหว่าง Pier 4-5 ของอาคารผู้โดยสารภายในประเทศ อาคาร 2 ท่าอากาศยานดอนเมือง (ทดม.) เมื่อเวลาประมาณ 08.21 น.ของวันที่ 29 มิถุนายน 2566

 

ล่าสุดคณะกรรมตรวจสอบข้อเท็จจริง ได้ตรวจสอบแล้วได้ข้อสรุปผลสอบ สาเหตุจากพยานหลักฐานที่ปรากฏข้อเท็จจริง คือ ทางเลื่อนที่เกิดเหตุมีปัญหาที่แผ่นพื้นหลุดออกจากโครงยึดทำให้เกิดช่องว่าง ส่งผลให้ผู้โดยสารหล่นลงไปได้รับบาดเจ็บสาหัส

ดร.กีรติ กล่าวว่า ประวัติอุปกรณ์ความเป็นมา ติดตั้งครั้งแรก 2530 ใช้มา 28 ปี มีประวัติการปรับปรุงครั้งใหญ่ เปลี่ยนอะไหล่ ปี 2558 โดยผู้รับจ้าง คือ ตัวแทนเจ้าของผลิตภัณฑ์โดยตรง มีการสำรวจสภาพอุปกรณ์เดิม เปลี่ยนอะไหล่ใหม่ แต่ไม่มีหลักฐานปรากฎแสดงว่า เปลี่ยนแผ่นพื้นทางเลื่อน โครงยึดแผ่นพื้น และน็อตที่ยึดแผ่นพื้นกับโครง โดยมีเซ็นเซอร์ 5 ชนิด แต่ไม่มีเซ็นเซอร์ ในกรณีที่แผ่นเลื่อนผิดปกติ เพราะเป็นรุ่นเก่า

โดย ทอท. มีสัญญาจ้างในการตรวจสอบและบำรุงรักษากับผู้รับจ้างที่เป็นตัวแทนผู้ผลิตมาโดยตลอด สัญญาจ้างกำหนดให้ ผู้รับจ้างต้อง ตรวจ จัดทำรายงาน และใบรับรองการตรวจสอบ ประจำทุกปี ปีละครั้ง ที่ลงนามโดยวิศวกรเครื่องยนต์ระดับสามัญวิศวกรเป็นอย่างน้อย

คณะกรรมการได้รวบรวมหลักฐานจากทุกฝ่ายในช่วง 22 วันที่ผ่านมา ได้รับพยานวัตถุ 10 รายการ เอกสาร 23 รายการ และพยานบุคคล 34 ราย โดยให้ถ้อยคำรวม 39 ครั้ง จากพยานทุกกลุ่มที่เกี่ยวข้อง นำมาสู่การไขข้อสงสัย

สรุปสาเหตุที่เป็นข้อเท็จจริง กล้องวงจรปิด 4 กล้อง พยานวัตถุสภาพโครงยึดแผ่นพื้น น็อตยึดแผ่นพื้น และสัญญาจ้างปรับปรุงปี 2558 และ สัญญาจ้างเอกชนในส่วนการบำรุงรักษา และ เอกสารการตรวจรับรองความปลอดภัย ปี 2566 รวมทั้งพยานบุคคล

พิจารณาหลักฐานทั้งหมด และการสำรวจพื้นที่ ปรากฏข้อเท็จจริง ที่นำมาพิจารณาข้อสันนิษฐาน 2 ข้อ คือ

1.ทางเลื่อนได้ดูดขาผู้โดยสารตามที่สาธารณะเข้าใจ สันนิษฐานนี้ คณะกรรมพิจารณาจากแผ่นหวีที่หลุดออกมา ทำให้เกิดช่องว่างประมาณ 4 มิลลิเมตร ระหว่างชานพักทางเลื่อนกับแผ่นพื้นทางเลื่อน จึงทำให้เกิดการเข้าใจว่าจะทำให้เกิดแรงดูดเกิดขึ้น ซึ่งหากมีจริงแรงดูดเกิดขึ้นจริง แรงดูดต้องมีขนาดใหญ่ จึงดูดวัตถุที่ใหญ่กว่าช่องว่างนั้นเข้าไปได้ 

หรือหากมีแรงงัด จากเหตุใดก็ตาม แรงงัดนั้นต้องมีขนาดใหญ่เช่นกัน ที่จะทำให้เกิดช่องว่างขยายตัวกับอุปกรณ์ทางเลื่อน จนขามนุษย์เข้าไปได้ แต่แรงขนาดใหญ่นั้นหากทำให้เกิดช่องว่างจริง จะทำให้เกิดความเสียหาย หรือ เสียรูปอย่างถาวรกับชานพัก หรือ ทางเลื่อน

แต่อุปกรณ์ดังกล่าวยังอยู่สภาพปกติ เพราะแผ่นพื้นทางพักยังถูกยึดไว้อย่างแข็งแรง ประกอบกับข้อเท็จจริงและ หลักฐานที่ปรากฎว่า ชิ้นส่วนรองเท้า อวัยวะเท้า และขาผู้บาดเจ็บ ไม่บุบสลาย แต่ขาดช่วงบน ซึ่งหากมีการดูดหรือมีแรงงัดจริง ความเสียหายจะเกิดขึ้นกับ รองเท้า เท้า และขาของผู้ได้รับบาดเจ็บ รวมทั้งสร้างความเสียหายกับแผ่นพื้น ทางเลื่อน ชานพัก อย่างเห็นได้ชัด

ในกรณีที่สงสัย ว่าล้อกระเป๋าอาจเป็นต้นเหตุ ข้อเท็จจริงตามหลักฐานที่ปรากฏอย่างชัดเจนก็คือ สภาพล้อกระเป๋ายังเป็นปกติและล้อยังหมุนได้ตามปกติ ไม่ปรากฏความเสียหาย และล้อไม่ใช่เหล็ก ที่จะไปงัดสิ่งที่เป็นเหล็ก ก็น่าจะแตกก่อน

จึงสรุปได้ว่า เป็นไปไม่ได้หากจะมีและงัดเกิดขึ้น จากการกระทำของล้อกระเป๋า ดังนั้นพยานหลักฐานที่พิจารณาปรากฏข้อเท็จจริงแล้วว่าตามสมมุติฐานที่หนึ่ง คณะกรรมการสรุปแล้วเห็นว่าเป็นไปไม่ได้

2. แผ่นพื้นมีช่องเปิดทำให้ขาผู้โดยสารที่รับบาดเจ็บตกลงไป ปรากฏข้อเท็จจริงว่า หลังเกิดเหตุได้มีการขยับทางเลื่อนเพื่อตรวจสอบ จนปรากฏพบช่องเปิดบนทางเลื่อนที่เกิดเหตุ แต่การจะขยับให้เห็นคือ ต้องขยับขึ้นมาอยู่ข้างบนถึงจะเห็น 

ทำให้ทราบว่ามีการหลุดของแผ่นพื้นทางเลื่อนชิ้นที่เกิดเหตุ ออกจากโครงสร้างเฟรมยึดแผ่นพื้น โดยโครงสร้างเฟรมยังอยู่กับโครงทางเลื่อน และอยู่กับล้อของระบบทางเลื่อน แต่พบน็อต หลุดออกจากแผ่นพื้นทางเลื่อนและโครงเฟรมจำนวน3 ตัว ตกอยู่ในพิชหรือบ่อทางเลื่อนที่อยู่ปลายทางเลื่อนดังกล่าว

ส่วนแผ่นพื้นทางเลื่อนหลุดไปอยู่ใต้พื้นทางเลื่อน ในตำแหน่งที่มีระยะห่างออกจากชานพัก ย้อนกลับไป 10 แผ่นพื้น โดยมีน็อตยังอยู่กับตัวพื้นแผ่นพื้น 1 ตัว ทำให้เชื่อได้ว่าหลังจากแผ่นพื้นทางเลื่อน “แผ่นที่เกิดเหตุ” หลุดจากเฟรมแล้ว ทางเลื่อนส่วนที่ปรากฏช่องเปิดหมุนย้อนกลับไปอีกฝั่ง ไปที่หัวทางเลื่อนอีกด้าน คือ ยังทำงานปกติ เพราะไม่มีเซ็นเซอร์ตัดเวลาแผ่นพื้นหาย

ผู้โดยสารที่ได้รับบาดเจ็บเดินทางพร้อมกับกระเป๋าเดินทางไปยังทางเลื่อน ที่เกิดช่องว่างขึ้นมาก่อนนำหน้าไปประมาณ 30 แผ่น จากนั้น ผู้โดยสาร เดินไปทันกับช่องว่างซึ่งเกิดขึ้นมาก่อน จากระยะเวลาในซีซีทีวีที่ปรากฏจากการคำนวณของคณะกรรมการพบว่า ผู้โดยสารกลุ่มหน้าผู้บาดเจ็บอยู่นำหน้าผู้โดยสารที่บาดเจ็บ 24 วินาทีหรือประมาณสาม 30 แผ่น 

โดยปกติทางเลื่อนจะช้ากว่าคนเดิน จนที่สุดผู้โดยสารที่บาดเจ็บได้เดินไปทันช่องว่างดังกล่าวที่เกิดขึ้นณ ตำแหน่งปลายทางเลื่อนพอดี ซึ่งตรงกับคำให้การของผู้โดยสารที่ได้รับบาดเจ็บ ที่ให้การว่าเหมือนกับพื้นยุบและขาถูกอากาศดูด หมายถึงขาท่านไม่ได้อยู่กับอะไร แต่อยู่ในอากาศ

สอดคล้องกับที่คณะกรรมการวิเคราะห์ ส่งผลให้ขากลับแผ่นพื้นทางเลื่อนแผ่นหลังดันอัดขาที่ตกเข้าไปเข้ากับพื้นชานพักที่เป็นเหล็ก สอดคล้องกับกล้องซีซีทีวีที่ผู้โดยสารเดินมาเฉยเฉยแล้วหล่นลงไปโดยที่ไม่มีอะไรไม่มีปฏิกิริยาอะไร ตกลงไปเฉยๆ ในปลายทางเลื่อนจุดที่เกิดเหตุ

คณะกรรมการ จึงสรุปตามข้อสันนิษฐานที่สอง ว่า มีช่องทางเลื่อนเปิดขึ้นจริงบนทางเลื่อนตัวที่เกิดเหตุดังกล่าว จึงมีความเป็นไปได้ตามสมมุติฐานนี้ ในการสรุปสาเหตุและพยานตามข้อเท็จจริง คณะกรรมการ พิจารณาตรวจสอบพยานหลักฐานที่ได้รับทั้งหมด สามารถสรุปได้บนพื้นฐานของพยานที่ปรากฏตามข้อเท็จจริงดังนี้

1. มีช่องเปิดเกิดขึ้นจริงบนทางเลื่อนที่ผู้เกิดเหตุใช้บริการ

2.ส่วนประกอบแผ่นเลื่อน ชิ้นที่เกิดเหตุมีสภาพปรากฏให้เห็นว่าไม่พร้อมใช้งานและไม่เป็นไปตามมาตรฐานผู้ผลิต โดยมีน็อตที่หลุดออกมา ไม่อยู่ในสภาพการใช้งาน น็อตบางตัวเกลียวไม่มีแล้วจึงเป็นสาเหตุให้แผ่นพื้นหลุดออกจากกรอบโครงยึดแผ่นพื้น

3.ตามข้อเท็จจริง ทอท. กำหนดให้มีการตรวจรับรองความปลอดภัยของระบบทางเลื่อนเป็นประจำทุกปี ตามสัญญาจ้างซึ่งมีการตรวจรับรองความปลอดภัยล่าสุดวันที่ 17 มีนาคม 2566 จากพยานหลักฐานปรากฏว่าการตรวจรับรองดังกล่าว ไม่พบ การตรวจสอบความปลอดภัยของส่วนประกอบแผ่นพื้นทางเลื่อน มีการตรวจเฉพาะเซ็นเซอร์ตัวอื่นแต่อุปกรณ์ตัวนี้ไม่มีระบบเซ็นเซอร์ และวิศวกรผู้ตรวจรับไม่เป็นไปตามสัญญาจ้างที่กำหนด เป็นเพียงวิศวเครื่องกลระดับภาคีเท่านั้น

จึงพบว่า อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นตามข้อสมุติฐานที่สอง เป็นผลจากการปฏิบัติที่ไม่ครบถ้วนตามสัญญาจ้างดังกล่าว

ดร.กีรติ กล่าวว่า จากการตรวจสอบและได้ข้อสรุปสาเหตุข้อเท็จจริง คณะกรรมการฯ ได้เสนอแนวทางเพื่อให้เกิดความเชื่อมั่นในการใช้อุปกรณ์ทางเลื่อนของ ทดม. ได้แก่ การฟื้นฟูความมั่นใจในการใช้อุปกรณ์

โดยการตรวจสอบแผ่นทางเลื่อน โครงสร้างของแผ่นทางเลื่อน ทุกอุปกรณ์ โดยการจ้างหน่วยงานหรือบุคคลที่สาม (Third Party) ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านลิฟต์ บันไดเลื่อน และทางเลื่อนมาดำเนินการตรวจสอบและปรับปรุงเพิ่มความปลอดภัยตามมาตรฐาน EN115-2 ใน version ล่าสุด

เช่น การติดตั้งตัวตรวจจับกรณีแผ่นทางเลื่อนหายไป การตรวจสอบบำรุงรักษาอุปกรณ์ทางเลื่อน เช่น การติดตั้งกล้อง CCTV ประจำทางเลื่อน รวมถึงจัดให้มีการตรวจสอบจากหน่วยงานภายนอก (External Audit) ของระบบการบำรุงรักษาของอุปกรณ์เครื่องกลของท่าอากาศยาน เพื่อให้ทราบข้อบกพร่องของการบำรุงรักษาของท่าอากาศยาน

ตลอดจนการพัฒนาความรู้และความสามารถของบุคคลากรและการปรับปรุงคู่มือและขั้นตอนการปฏิบัติงาน (Standard Operating Procedure: SOP) อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องในการรับสถานการณ์ฉุกเฉินด้วย

นายกีรติ กล่าวอีกว่า สำหรับการดูแลผู้โดยสารที่ได้รับบาดเจ็บ ทอท.พร้อมรับผิดชอบดูแลค่ารักษาพยาบาล และจะดำเนินการเรื่องค่าชดเชยเยียวยาผู้บาดเจ็บอย่างดีที่สุด ซึ่งในกรณีดังกล่าวทอท. ได้มีการทำประกันภัยความรับผิดชอบต่อบุคคลที่สาม โดยสถานที่ ที่เอาประกันภัยตามกรมธรรม์คือ ท่าอากาศยานในความรับผิดชอบของทอท. ทั้ง 6 แห่ง

รวมถึงสำนักงานใหญ่ สำนักโครงการและสถานที่อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินธุรกิจของทอท. โดยคุ้มครองค่าเสียหายที่จะต้องชดใช้ให้แก่ผู้เสียหาย เช่น ค่าใช้จ่ายในการรักษาอาการบาดเจ็บ และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล ค่าสินไหมทดแทนความเสียหายต่อทรัพย์สิน ค่าเสียหายที่ต้องขาดประโยชน์ทำมาหาได้เพราะไม่สามารถประกอบการงานได้ รวมถึงค่าเสียหายอื่นๆ เป็นต้น

“ทอท.ขอแสดงความเสียใจอีกครั้งต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นอย่างยิ่ง และขอยืนยันว่า ทอท. ยึดมั่นถึงความปลอดภัยของผู้ใช้บริการท่าอากาศยานเป็นหลักมาโดยตลอด โดยได้มีการตรวจสอบและบำรุงรักษาเครื่องมือและสิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆ ภายในท่าอากาศยานให้มีความปลอดภัยและพร้อมใช้งานอย่างสม่ำเสมอโดยบริษัทผู้เชี่ยวชาญ จึงขอให้ผู้โดยสารเชื่อมั่นในการมาใช้บริการท่าอากาศยานของ ทอท.ต่อไป” นายกีรติ กล่าว

ทั้งล่าสุดมีรายงาน จากบริษัท ท่าอากาศยานไทย จำกัด (มหาชน) หรือ ทอท. เปิดเผยว่า ที่ประชุมคณะกรรมการ (บอร์ด) มีคำสั่งแต่งตั้งโยกย้ายพนักงาน ทอท.ระดับ 10-11 และระดับ 9 รวมจำนวน 68 ตำแหน่ง โดยทยอยมีผลตั้งแต่วันที่ 1 ส.ค.นี้ และ 1 ต.ค.2566 เป็นต้นไป ซึ่งการแต่งตั้งโยกย้ายครั้งนี้ เพื่อให้การบริหารงานของ ทอท. เป็นไปด้วยความเรียบร้อย เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ

โดยหนึ่งในนั้นมีนายการันต์ ธนกุลจีรพัฒน์ ผู้อำนวยการท่าอากาศยานดอนเมือง ที่ถูกโยกย้ายไปดำรงตำแหน่งที่ปรึกษา 11 ทอท.ภายหลังมีการตรวจสอบข้อเท็จจริงทางเลื่อนดูดขาผู้โดยสาร โดยจะมีการแต่งตั้ง นายวิจิตต์ แก้วไทรเทียม ตำแหน่ง ผู้อำนวยการท่าอากาศยานเชียงใหม่ (ระดับ 11) มาดำรงตำแหน่ง ผู้อำนวยการท่าอากาศยานดอนเมืองแทน