รพ.เอกชน หนีประกันสังคม หั่นงบอ่วม! ลงครึ่งหนึ่ง

ระบบประกันสังคมมีความสำคัญไม่น้อยสำหรับผู้ใช้แรงงาน จากข้อมูลสถิติกองทุนประกันสังคม กระทรวงแรงงาน พบว่า ในปี 2567 มีผู้ประกันตนรวมทั้งหมด 24.67 ล้านคน แบ่งเป็น ผู้ประกันตนมาตรา 33 (ลูกจ้างในสถานประกอบการ) ประมาณ 11.83 ล้านคน, ผู้ประกันตนมาตรา 39 (อดีตลูกจ้างที่ยังส่งเงินสมทบต่อ) ประมาณ 1.88 ล้านคน และผู้ประกันตนมาตรา 40 (ผู้ประกอบอาชีพอิสระและแรงงานนอกระบบ) ประมาณ 10.96 ล้านคน จำนวนนี้ครอบคลุมทั้งลูกจ้างในระบบและผู้ประกอบอาชีพอิสระ

ขณะที่ในปี 2567 มีสถานพยาบาลให้บริการทางการแพทย์สำหรับผู้ประกันตนทั้งหมด 267 แห่ง แบ่งออกเป็นสถานพยาบาลภาครัฐ 170 แห่ง และสถานพยาบาลเอกชน 97 แห่ง เพิ่มขึ้นจากปี 2566 ที่มีจำนวนทั้งสิ้น 260 แห่ง โดยในกรุงเทพฯ มีสถานพยาบาลของรัฐที่ให้บริการ 20 แห่ง และมีโรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมเพียง 29 แห่ง แม้ในภาพรวมจำนวนสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการประกันสังคมจะเพิ่มขึ้นทุกปี แต่นัยสำคัญสถานพยาบาลขนาดใหญ่กลับลดลงต่อเนื่อง ส่วนที่เพิ่มเข้ามากลับเป็นสถานพยาบาลขนาดเล็ก สวนทางกับสัดส่วนของผู้ใช้บริการที่เพิ่มขึ้นทุกปี

สาเหตุหลักพบว่า หลายโรงพยาบาลต่างประสบกับปัญหาเรื่องต้นทุนค่ารักษาพยาบาล ตามจำนวนของผู้ประกันตนที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการปรับลดการจ่ายค่ารักษา และในกรณีอื่นๆที่ไม่เคยปรับค่ารักษาเพิ่มขึ้น ส่งผลให้โรงพยาบาลบางแห่งมีแนวคิดที่จะถอนตัวออกจากการเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมเพราะไม่สามารถแบกรับภาระที่เกิดขึ้นได้

ผู้บริหารระดับสูง โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า หลังจากสำนักงานประกันสังคม (สปส.) กระทรวงแรงงาน ได้ปรับลดการจ่ายค่ารักษาโรคยาก (high-care หรือ RW>2) สำหรับผู้ประกันตนจากบันทึกอัตรา 1.2 หมื่นบาท/RW เหลือเพียง 7,200 บาท/RW ตั้งแต่ช่วงปลายปี 2565 มาจนถึงปัจจุบัน ไม่เพียงแต่โรงพยาบาลเอกชนเท่านั้นที่ได้รับผลกระทบ ยังรวมถึงโรงพยาบาลรัฐด้วย

โดยปกติสำนักงานประกันสังคมเคยสัญญาว่าอัตราขั้นตํ่าสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่จะจ่ายให้กับโรงพยาบาลคือ 1.2 หมื่นบาท/RW แต่ในปี 2565 สามารถจ่ายได้เพียง 11 เดือนเท่านั้น ในเดือน 12 ไม่สามารถจ่ายให้ได้เต็มจำนวนและลดลงเหลือ 1 หมื่นบาทบาท/RW เมื่อมาถึงปี 2566 สามารถจ่ายเต็มจำนวน 1.2 หมื่นบาท/RW ได้เพียง 10 เดือน ก่อนจะลดลงหลังจากนั้นเป็น 7,200 บาท/RW

ในกรณีเหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลตามจำนวนผู้ประกันตนที่ขึ้นทะเบียน อัตรา 1,640 บาท/คน/ปี, ผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW มากกว่าหรือเท่ากับ 2) อัตรา 746 บาท/คน/ปี, ผู้ป่วยนอกที่สถานพยาบาลต้องมีภาระการรักษาผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคเรื้อรังอัตรา 453 บาท/คน/ปี, รวมทั้งจ่ายให้สถานพยาบาลคู่สัญญา อัตรา 2,839 บาท/คน/ปี ตลอดช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมาก็ไม่เคยปรับราคาเพิ่มขึ้นให้สอดคล้องกับต้นทุนของโรงพยาบาล แต่อัตราการใช้บริการกลับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี

ผู้ป่วยเพิ่ม แต่ไร้งบเติม

“คนไข้ที่เข้ามารับบริการในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมมีตัวเลขเป็นเชิงประจักษ์ว่าได้รับการรักษาที่ดีขึ้นและมีจำนวนเพิ่มขึ้นด้วย เฉลี่ยน่าจะเพิ่มเกือบ 10% ต่อปี ทำให้แต่ละโรงพยาบาลมีต้นทุนค่าใช้จ่ายเพิ่มแต่รายได้กลับลดน้อยลง บางครั้งอาจไม่ค่อยยุติธรรมกับโรงพยาบาลผู้ให้บริการมากนัก และหากการรักษาเกินกว่างบประมาณที่สำนักงานประกันสังคมตั้งไว้ก็ควรต้องมีเงินมาเติม ฉะนั้นสถานการณ์ของสถานพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมโครงการประกันสังคมจึงคล้ายกับโรงพยาบาลรัฐ ประสบปัญหาเดียวกัน”

จำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ใช้บริการอยู่ในสถานพยาบาลภาคเอกชนสูงถึง 60% ส่วนที่เหลือ 40% เป็นสถานพยาบาลภาครัฐ โดยเรื่องค่าใช้จ่ายยังคงปัญหาหลักและต้องขอทราบความกระจ่างจากหน่วยงานภาครัฐที่รับผิดชอบ มิฉะนั้นจะส่งผลกระทบต่อในปีถัดไป เป็นความเสี่ยงของโรงพยาบาลที่ต้องได้รับการแก้ไขและปรับปรุงให้ชัดเจนก่อนเริ่มให้บริการในปี 2568 ซึ่งปัจจุบันมีโรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการประกันสังคมประมาณ 80-90 แห่ง และมีสถานพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลขนาดเล็กขนาด 50 เตียงร่วมด้วย

รพ.เล็กเพิ่ม-รพ.ใหญ่ลด

ผู้บริหารระดับสูงกล่าวอีกว่า หากดูในเชิงปริมาณในภาพรวม จำนวนสถานพยาบาลที่ให้บริการกลุ่มประกันสังคมจะเพิ่มขึ้นทุกปี แต่สังเกตได้ว่าส่วนใหญ่ที่เพิ่มมาเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก ขณะที่โรงพยาบาลใหญ่เริ่มลดลงทุกปี โดยเฉพาะโรงพยาบาล 100 เตียงขึ้นไปที่ต้องรอ EIA รับรองก่อน

นอกจากนี้ ยังประสบปัญหาขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ด้วย เห็นได้อย่างชัดเจน นับตั้งแต่ช่วงเกิดโควิด-19 เป็นต้นมา ซึ่งประเทศไทยไม่เคยจัดประชุมเรื่องบุคลากรทางการแพทย์ที่ขาดแคลนหรือสร้างแนวทางเพิ่มบุคลากรเหล่านี้เข้ามาสู่ระบบเลย โดยรายงานจากองค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ระบุไว้ว่า บุคคลากรทางการแพทย์ของประเทศไทยมีจำนวนจำกัดและไม่ติดอันดับ 1 ใน 5 ของอาเซียน

สิทธิประกันสังคมด้อยกว่าบัตรทอง

ด้าน นางสาวสารี อ๋องสมหวังเลขาธิการสำนักงานสภาองค์กรของผู้บริโภค เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า นอกจากปัญหาในฝั่งผู้ประกอบการแล้ว ในส่วนของผู้บริโภคก็พบปัญหาเช่นเดียวกัน เพราะสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนด้อยกว่าบัตรทอง หรือบัตร 30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว เช่น ผู้ถือบัตรทองจะไปรักษาตัวที่ไหนก็ได้ ตามสถานพยาบาลทั่วประทศที่รองรับ ขณะที่ประกันสังคมต้องระบุเจาะจงเพียงแห่งเดียว ส่วนเรื่องการทำฟัน สิทธิบัตรทองสามารถเข้ารับบริการได้ไม่จำกัดต่อปี อายุ 55 ปีขึ้นไปสามารถทำรากฟันเทียมได้ แต่สิทธิประกันสังคมได้งบเพียง 900 บาทต่อปี ทำรากฟันเทียมไม่ได้ แม้เคยถูกพูดถึงการเพิ่มค่าใช้จ่ายและเรียกร้องให้ปรับเปลี่ยนเป็น 1,200 บาทต่อปี ก็ยังไม่ได้รับการอนุมัติ

“ในมุมมองของผู้บริโภค อยากเห็นสิทธิประโยชน์ของประกันสังคมเพิ่มมากขึ้น กว่าบัตรทองหรือข้าราชการที่ใช้งบประมาณจากภาษีประชาชน เนื่องจากผู้ประกันตนเป็นคนกลุ่มเดียวที่จ่ายเงินสมทบให้กับระบบสุขภาพของประเทศไทยในปัจจุบัน อย่างน้อยก็น่าจะได้รับผลประโยชน์เท่ากันกับกลุ่มบัตรทอง หากมองในประเด็นนี้จะเห็นความเหลื่อมลํ้าได้ชัดเจนมาก พูดได้ว่าผู้ประกันตนเป็นผู้ด้อยโอกาสในระบบประกันสุขภาพ และไม่ควรต้องจ่ายเงินสมทบเรื่องสุขภาพเหมือนกลุ่มอื่น หรือมีโอกาสได้เลือกว่าจะใช้ประกันสังคมหรือบัตรทอง”

“พิพัฒน์” สั่งจัดสรรงบจ่ายรพ.เอกชน

นายพิพัฒน์ รัชกิจประการ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า กระทรวงแรงงานได้รับทราบปัญหา และได้หารือกับทางสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เรื่องอัตราการจ่ายและแนวปฏิบัติในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง รวมทั้งการให้บริการแก่ผู้ประกันตนของโรงพยาบาลเอกชนเครือข่ายประกันสังคมโดยได้มอบหมายให้สำนักงานประกันสังคมรับเรื่องไปพิจารณาโดยด่วนแล้ว

“ประเด็นนี้รัฐบาลได้รับทราบปัญหามาต่อเนื่อง โดยได้มอบหมายให้สำนักงานประกันสังคมไปเร่งแก้ปัญหา โดยเฉพาะการตั้งงบประมาณไว้เป็นค่าใช้จ่ายอุดหนุนรายให้กับโรงพยาบาลเอกชน หากเงินไม่พอก็ต้องหาทางจัดงบเสริมเข้าไป ไม่ใช่ว่าตั้งไว้ต้นปี 100 พอครึ่งปีใช้ไป 70 ที่เหลือก็ปรับลดลงแบบนี้คงไม่ถูกต้อง ดังนั้นควรต้องจ่ายเงินให้คงที่ ตัวอย่างเช่น หากตั้งค่าใช้จ่ายต่อหัวไว้ 1.2 หมื่นบาทต่อคนต่อปี ก็ต้องตั้งไว้เท่านี้จะปรับลดไม่ได้”

นายพิพัฒน์ ยอมรับว่า ที่ผ่านมาได้หารือประเด็นนี้กับทางสำนักงานประกันสังคมเป็นที่เรียบร้อย และก็เข้าใจแล้ว เพื่อให้โรงพยาบาลเอกชนไม่ได้รับผลกระทบ และต้องออกจากระบบประกันสังคมเหมือนที่กำลังมีกระแสข่าวอยู่อย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ดีกระทรวงแรงงานก็ได้ติดตามสถานการณ์อย่างใกล้ชิด

“หน้าที่ของสำนักงานประกันสังคม จะต้องบริหารจัดการงบประมาณที่จะนำมาจัดสรรให้ถูกต้อง เหมาะสม และเป็นธรรมกับโรงพยาบาลเอกชน หากขาดก็ต้องนำเข้าบอร์ดเพื่อจัดสรรงบเพิ่มเติมมาให้ เพราะเงินของสำนักงานประกันสังคมก็มีส่วนนี้อยู่แล้ว ซึ่งไม่ใช่งบประมาณรายจ่ายปกติของรัฐบาล”

ปัญหาใน รพ.ระบบประกันสังคม

ปัญหาที่พบบ่อยเกี่ยวกับโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมมีหลายด้าน ดังนี้ 1. ความหนาแน่นของผู้ป่วย โรงพยาบาลประกันสังคมมักมีผู้ประกันตนจำนวนมากเข้าใช้บริการ ส่งผลให้เกิดความหนาแน่นในการรับบริการ โดยเฉพาะในโรงพยาบาลที่มีชื่อเสียงหรืออยู่ในเขตเมือง ส่งผลให้เวลารอคอยนานและบริการไม่ทั่วถึง 2. คุณภาพการรักษา บางครั้งคุณภาพการรักษาและการให้บริการของโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมอาจไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่คาดหวัง ผู้ประกันตนบางรายเคยแสดงความไม่พอใจเกี่ยวกับการดูแลของบุคลากรทางการแพทย์หรือการขาดแคลนทรัพยากรในโรงพยาบาลประกันสังคม

3. การเลือกหรือเปลี่ยนโรงพยาบาล ผู้ประกันตนที่ต้องการเปลี่ยนสถานพยาบาลบางครั้งประสบปัญหาในการหาสถานพยาบาลที่ยังคงรับผู้ป่วยรายใหม่ เนื่องจากหลายโรงพยาบาลมักจะเต็ม และการเปลี่ยนโรงพยาบาลนั้นต้องดำเนินการตามกำหนดเวลา 4. ระบบการสื่อสารและเทคโนโลยี การใช้แอปพลิเคชันหรือเว็บไซต์เพื่อเปลี่ยนโรงพยาบาลยังมีปัญหาในบางครั้ง เช่น ความยุ่งยากในการลงทะเบียน หรือข้อมูลที่ไม่อัปเดต ทำให้ผู้ใช้บริการไม่สามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้สะดวก

อย่างไรก็ดีจากปัญหาข้างต้น ทำให้โรงพยาบาลเอกชนทยอยออกจากระบบประกันสังคม และส่งผลกระทบต่อประชาชนในการใช้บริการ โดยเฉพาะการต้องย้ายไปใช้บริการในโรงพยาบาลของรัฐหรือโรงพยาบาลขนาดเล็ก ทำให้ไม่สะดวกในการเดินทาง ความแออัดในการเข้ารับการรักษา นอกจากนี้ยังพบว่า ล่าสุดมีการประกาศรายชื่อบัญชียา สำหรับรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนใหม่ ทำให้ยาหลายประเภท จะไม่สามารถจ่ายให้กับผู้ป่วยในระบบประกันสังคมได้อีกต่อไป เช่น ยานวดบรรเทาปวด เป็นต้น ซึ่งทำให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาส และยังต้องเสียค่าใช้จ่ายในการไปซื้อหายาเองด้วย