คปภ.ไขทุกปม ติดโควิดไม่ได้เข้ารพ. อย่างไหนเคลมประกัน"ได้-ไม่ได้?"

ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย( คปภ.)  ไขข้อสงสัย เกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน  ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 แบบถาม-ตอบ 17 ข้อ มีรายละเอียดดังนี้ 
  

 
    Q 1. เหตุใดจึงต้องออกคำสั่งนี้?
    A 1. ปัจจุบันเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัยโควิด-19 โดยเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยซื้อความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน (IPD)
    
    Q 2. ถ้าสำนักงาน คปภ.ไม่ออกคำสั่งนี้จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย?
    A 2. บริษัทจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน เนื่องจากผู้เอาประกันภัย มิได้เข้ารับการรักษาตัว ในโรงพยาบาลตามที่กำหนดไว้ในสัญญาประกันภัย ซึ่งคำสั่งนี้มิได้สร้างเงื่อนไขเพิ่มเติมในการจ่ายเงินตามสัญญาประกันภัย แต่เป็นการตีความในลักษณะขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้ในขณะนั้น ได้รับความคุ้มครองโดยอนุโลม
    ทั้งนี้ หากต่อไปกระทรวงสาธารณสุข มีการกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ประเภทอื่นเพิ่มเติม ก็จะมีตีความให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์ในลักษณะเดียวกัน

    Q 3. คำสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่และคุ้มครองกรณีใดบ้าง?
    A 3.เลขาธิการ คปภ.ในฐานะนายทะเบียนประกันภัย อาศัยอำนาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ.2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ.2535 ออกคำสั่งนี้ 
    คำสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาล สำหรับการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation และให้ความคุ้มครองในส่วนค่าชดเชยรายวัน ในกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

    Q 4.การดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation กรณีใดบ้างที่คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?
    A 4. คำสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
    4.1 สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล แบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ 
    4.2 สำหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัว เป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ 
    ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 4.1 และข้อ 4.2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น
    4.3 สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ    

     Q 5. กรณี home isolation หรือแบบ community isolation จะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่
    A 5. คำสั่งนี้กำหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ให้กับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2  หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือมีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น
    โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็น ทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป

    Q 6. เหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวันกรณี home isolation หรือแบบcommunity isolation ได้ทุกกรณี?
    A 6. เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน ไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ดังนั้น สำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัยมีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในแต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ home isolation และ community isolation ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยใน และมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวันตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย
    ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการแต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน 
    ซึ่งคำสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยกรณีมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลได้ด้วย

    Q 7. คำสั่งนี้ตามข้อ 5(2) ระบุกลุ่มผู้ที่มี“ลักษณะมีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล” นั้น หมายความว่าต้องมีลักษณะอาการทั้ง (ก), (ข), และ(ค) ครบทุกข้อหรือไม่?และจำกัดเฉพาะสามกรณีเท่านั้นหรือไม่? หากมีกรณีอื่นอีก จะทราบข้อมูลจากที่ใด?
    A 7. ในคำสั่งตามข้อ 5(2) กรณีตัวอย่างที่ใช้คำว่า เช่น (ก), (ข), (ค) เป็นการเข้าลักษณะอาการข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จำเป็นต้องครบทุกข้อ และไม่จำกัดเฉพาะสามกรณีนี้เท่านั้น ลักษณะอาการนี้เป็นเพียงกรณีตัวอย่างที่ระบุไว้ในคำสั่งนี้เท่านั้น กรณีอื่น ๆ  ควรเป็นไปตามคำวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งจะพิจารณาจากความจำเป็นทางการแพทย์

    Q 8.หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 กรณี home isolation หรือแบบ community isolation มีอะไรบ้าง?
    A 8. หลักฐานการเคลมประกันตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์ จากสถานพยาบาล/ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์เป็นต้น อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ด้วย  

Q 9. บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้มากกว่าหรือเพิ่มเติมจากกรณีที่คำสั่งนี้กำหนดได้หรือไม่?    A 9. คำสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนดได้

    Q 10. ประกันภัยโควิด-19 ที่ทำก่อนมีการออกคำสั่งนี้ (ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564) จะอยู่ภายใต้การบังคับของคำสั่งนี้หรือไม่?
    A 10. คำสั่งนี้กำหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่งนี้ ดังนั้น หากผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคำสั่งนี้ด้วย

    Q 11.หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฎิบัติตามคำสั่งนี้จะทำได้หรือไม่?
    A 11. บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคำสั่งฯ เนื่องจากการออกคำสั่งนี้ เป็นการใช้อำนาจในของนายทะเบียนประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย ตามมาตรา 29วรรค 2 หากฝ่าฝืนคำสั่งดังกล่าวย่อมเป็นความผิด ตามมาตรา 29 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินสามแสนบาท หรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามมาตรา 36 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินห้าแสนบาท และปรับรายวัน วันละไม่เกินสองหมื่นบาท 

    Q 12. เหตุใดคำสั่งนี้จึงให้บังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564?
    A 12. แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อโควิด-19 ปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรคนี้ ซึ่งเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว คำสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน  เพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ในปัจจุบันยังไม่คุ้มครองกรณี home isolation หรือแบบ community isolation 
    คำสั่งดังกล่าวจึงจำเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหา และจะต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยสำนักงาน คปภ. ใช้ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินสถานการณ์ ทั้งนี้ก่อนใกล้ครบกำหนดเวลาใช้บังคับ หากมีความจำเป็นที่จะต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุงเงื่อนไขคำสั่ง เพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สำนักงาน คปภ.จะเร่งดำเนินการทันทีโดยถือเอาประโยชน์ของผู้บริโภคเป็นสำคัญ

    Q 13. ถ้ามีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ต่อมาติดเชื้อโควิด แล้วเข้าสู่ระบบ home isolation หรือแบบcommunity isolation บริษทัประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคำสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง?
    A 13. กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ที่กรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้กำหนดเงื่อนไขใดเพิ่มเติมนั้น ไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่กำหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริง บริษัทประกันภัยต้องจ่าย ทั้งนี้บริษัทประกันภัยจะมาอ้างว่าเป็นกรณี home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคำสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว

    Q 14. ประกันภัยโควิด-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้ำงที่อยู่ภำยใต้บังคับของคำสั่งนี้?
    A 14. คำสั่งฯ ที่ 43/2564 และ 44/2564 กำหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อ โควิด-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคำสั่งนี้ทั้งหมด
    
    Q 15. เหตุใดสำนักงาน คปภ.ไม่ออกกติกาในเรื่องนี้ให้ดีพร้อม 100 % ครอบคลุมประเด็นปัญหาทุกเรื่อง และทำให้ทุกฝ่ายพอใจ เพื่อจะได้ไม่มีข้อวิพากษ์วิจารณ์?
    A 15.สำนักงาน คปภ. ได้ตระหนักและพยายามหาทางเลือกที่ดีที่สุดให้ทุกฝ่ายยอมรับได้เพื่อช่วยเหลือประชาชนในวิกฤตการณ์ปัจจุบัน แต่ไม่สามารถกำหนดกฎกติกาให้ดีพร้อม 100 % ได้ตั้งแต่แรก เพราะเป็นเรื่องใหม่ สถานการณ์ไม่นิ่ง มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด จึงต้องออกกติกาให้เป็นมาตรฐานขั้นต่ำ มีความยืดหยุ่น ซึ่งไม่ใช่เป็นกติกาถาวร และพร้อมที่จะปรับปรุงให้ดีขึ้น ส่วนประเด็นที่ยังเข้าใจไม่ตรงกันก็จะได้ทำคำอธิบาย และซักซ้อมความเข้าใจให้ตรงกันต่อไป

    Q 16. สำนักงาน คปภ.จะจัดการปัญหาเคลมประกันภัยโควิด-19 กรณี home isolation หรือ community isolation อย่างยั่งยืนอย่างไร?
    A 16.สำนักงาน คปภ. จะส่งเสริมและเร่งรัดให้มีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันภัยโควิด-19 ให้ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ต่อไป

    Q 17. หากมีข้อสงสัยหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 จะสามารถสอบถามหรือแจ้งที่ใด?    
    A 17. สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Add Line Official @oicconnect