ผู้ป่วย Home Isolation เคลมค่ารักษาพยาบาลโควิด-19 ได้

นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)เปิดเผยว่า คปภ.ได้ประชุมหารือร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทยและ สมาคมประกันวินาศภัยไทย กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัย COVID-19 ที่มีปัจจุบัน ยังไม่ครอบคลุมกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation

ดังนั้นทำให้ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ไม่สามารถเคลมประกันได้ เพื่อความเป็นธรรมและให้ระบบประกันภัยเข้าไปบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชน ช่วยแบ่งเบาภาระของภาครัฐและบุคลากรทางการแพทย์  และให้เกิดความชัดเจนในการให้ความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย

เลขาธิการ คปภ.ในฐานะนายทะเบียน จึงได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต

และคำสั่งนายทะเบียนที่  44/2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย

ทั้งนี้ หากตรวจพบว่า ผู้เอาประกันภัยติดเชื้อโควิด-19 ที่มีการดูแลรักษาแบบดังกล่าว

1.กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก ให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากวงเงินความคุ้มครองผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

2.กรณีตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

3.กรณีกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ก็ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

นอกจากนี้ ยังให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวัน กรณี Home Isolation หรือ Community Isolation หากมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

โดยจ่ายตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ

อีกทั้งคำสั่งนายทะเบียนนี้ยังเปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งกำหนด โดยคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าว มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคำสั่ง (วันที่ 29 กรกฎาคม 2564) จนถึงวันที่ 30 กันยายน 2564

อย่างไรก็ตามนับตั้งแต่การระบาดของโควิด-19 ระลอก 3 ซึ่งกระจายเป็นวงกว้างและเกิดคลัสเตอร์ใหม่ๆ เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ โดยก่อนหน้าได้ขยายความคุ้มครองการรักษาพยาบาลเนื่องจากการติดเชื้อโควิด-19ในโรงพยาบาลสนามหรือ hospitel ให้ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยเหมือนกับการรักษาในบาลทั่วไป

นอกจากนั้นยังขยายความคุ้มครองกรณีผลกระทบจากการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 ที่กระทำการโดยแพทย์ พยาบาลหรือบุคลากรที่ได้รับการอนุญาตอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ไม่ว่าจะดําเนินการ ณ สถานที่ใดก็ตาม ให้ได้รับความคุ้มครองตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย เช่นเดียวกับการฉีดวัคซีนในโรงพยาบาลทั่วไป