คิกออฟ Co-payment ประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” เริ่มใช้แล้ว

ระบบประกันสุขภาพในไทย เปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ ด้วยการเริ่มใช้ระบบ Co-payment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐาน (New Health Standard) โดยให้ผู้เอาประกัน "ร่วมจ่าย" เริ่มมีผลบังคับใช้แล้ว นับตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป แบ่งออกเป็น 3 กรณี

กรณีที่ 1 เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

เป็นการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ยกตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 2 หมื่นบาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 ต้องจ่าย 1 หมื่นบาท ถัดมาครั้งที่ 2 จ่าย 1.5 หมื่นบาท และครั้งที่ 3 จ่ายอีก 2 หมื่นบาท เมื่อรวมทั้ง 3 ครั้งเฉลี่ยแล้วการเคลมมากกว่า 200% ของราคาเบี้ยที่จ่าย ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

อาการเจ็บป่วยในกรณีนี้มักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว เช่น เวียนศรีษะ ปวดหัวไข้ไม่ระบุสาเหตุ ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ กล้ามเนื้ออักเสบท้องเสีย โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น

กรณีที่ 2 เจ็บป่วยโรคทั่วไป

การเคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่างเช่น ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 2 หมื่นบาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยทั่สไป ครั้งที่ 1 ต้องจ่าย 3 หมื่นบาท ถัดมาครั้งที่ 2 จ่าย 2.5 หมื่นบาท และครั้งที่ 3 จ่ายอีก 3 หมื่นบาท เมื่อรวมทั้ง 3 ครั้งเฉลี่ยแล้วการเคลมมากกว่า 400% ของราคาเบี้ยที่จ่าย ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

กรณีที่ 3 การเคลมหากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2

ทั้ง 2 กรณี จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ยกตัวอย่าง กรณีที่ 1 สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่) ครั้งที่ 1 จ่าย 1 หมื่นบาท ครั้งที่ 2 จ่าย 1.5 หมื่นบาท ครั้งที่ 3 จ่าย 2 หมื่นบาท ส่วนกรณีที่ 2 ครั้งที่ 1 จ่าย 3 หมื่นบาท ครั้งที่ 2 จ่าย 2.5 หมื่นบาท ครั้งที่ 3 จ่าย 3 หมื่นบาท ผลลัพธ์จากทั้งสองกรณีจะเข้าเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

ทั้งนี้ เงื่อนไขของ Copayment ในปีกรมธรรม์ 2568 กรณีที่ 1,2 และ 3 ในปี 2569 ต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ในปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 ตามเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 หรือ 3 โดย Copayment จะปรับเปลี่ยนเมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้นโดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ส่วนสัญญาประกันสุขภาพที่ลูกค้าซื้อก่อนที่จะเริ่มมีผลบังคับใช้ในเดือนมีนาคมจะไม่มีเงื่อนไข Copayment

โดย Copayment ถูกออกแบบมาเพื่อควบคุมเบี้ยประกันไม่ให้สูงจนเกินไป ซึ่งเป็นผลดีกับคนที่เจ็บป่วยน้อยและไม่ต้องการจ่ายเบี้ยประกันแพง ส่วนผู้ที่เจ็บป่วยบ่อยครั้งที่ไม่อยากจ่ายเพิ่มมากเกินไปก็ต้องดูแลรักษาสุขภาพของตัวเองมากขึ้น