แก้ปัญหา "บัตรทองกทม." ตั้งกรรมการสอบคลินิกไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน

25 เมษายน 2567 นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงการใช้สิทธิบัตรทองในพื้นที่กรุงเทพฯ ในส่วนของผู้ป่วยที่มีคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในรูปแบบโมเดล 5 ใหม่ว่า สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร ได้ปรับแนวทางการเบิกจ่ายค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) ของหน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น) เป็นเหมาจ่ายรายหัวซึ่งเป็นการจัดสรรงบประมาณล่วงหน้าให้คลินิกบริหารเอง

จากเดิมที่เป็นรูปแบบโมเดล 5 หรือการจ่ายตามรายการบริการ (Fee Schedule) ซึ่งเป็นการจ่ายโดย สปสช.เป็นผู้จ่ายให้คลินิกตามผลงานการให้บริการ โดยทั้งหมดนี้เป็นไปตามข้อเสนอจากคลินิกชุมชนอบอุ่นที่ยื่นหนังสือถึงรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ให้แก้ไขปัญหาแนวทางการเบิกจ่าย 

สำหรับแนวทางใหม่นี้ เรียกว่า การใช้สิทธิบัตรทองโมเดล 5 ใหม่ (OP New Model 5) มีคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ และมีศูนย์บริการสาธารณสุขเป็นแม่ข่าย กรณีเจ็บป่วยให้เริ่มต้นรักษาที่หน่วยบริการปฐมภูมิก่อน หากเกินศักยภาพ คลินิกชุมชนอบอุ่นต้องส่งต่อโรงพยาบาลรับส่งต่อเพื่อรักษาต่อไป ในส่วนของโรงพยาบาลรับส่งต่อนั้น สปสช.ได้ประสานโรงพยาบาลทุกสังกัดภาครัฐในพื้นที่กรุงเทพมหานครไม่ว่า จะเป็นสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงกลาโหม สำนักงานตำรวจแห่งชาติ เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย และกรุงเทพมหานคร ร่วมเป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อเพื่อดูแลผู้ป่วยในพื้นที่กรุงเทพฯ 

ทั้งนี้ ต้องย้ำว่า การเปลี่ยนแนวทางรูปแบบใหม่นี้ยึดหลักการดูแลผู้ป่วยตามหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเน้นการให้บริการสาธารณสุขในระดับปฐมภูมิ และผู้ป่วยได้รับการส่งต่อตามความจำเป็น ดังนั้นจึงไม่มีผลกระทบกับการส่งต่อผู้ป่วย ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการส่งต่อจะได้รับการส่งต่อไปรักษาในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ดังนั้นในเรื่องของใบส่งตัว โรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยไป ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยกลับไปเอาใบส่งตัวจากคลินิก 

ก่อนปรับเป็นแนวทางใหม่นี้ สปสช.ได้มีการซักซ้อมและชี้แจงกับคลินิกและโรงพยาบาลรับส่งต่อไปแล้วว่าทำเหมือนเดิม หน่วยบริการที่รับผู้ป่วยไป ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยกลับไปเอาใบส่งตัวจากคลินิก เพื่อยืนยันว่าคลินิกจะจ่ายเงินท่าน สปสช.มีกลไกที่สามารถจ่ายได้อยู่แล้ว ส่วนกรณีที่มีใบส่งตัวเดิมก็ใช้เหมือนเดิม อันไหนออกไปแล้วให้ใช้อันนั้น ไม่ต้องเรียกกลับมา ไม่ต้องไปเปลี่ยนอีกเช่น นพ.จเด็จ กล่าว 

อย่างไรก็ตาม เมื่อเริ่มดำเนินการ กลับพบปัญหาประชาชนจำนวนมากได้ร้องเรียนการเข้ารับบริการสาธารณสุขในพื้นที่กรุงเทพฯ ผ่านสายด่วน สปสช. 1330 รวมถึงมีการยื่นหนังสือร้องเรียนถึงรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขโดยตรงเพื่อให้แก้ไข

ปัญหาที่พบส่วนใหญ่ เช่น คลินิกปฏิเสธไม่ออกใบส่งตัวให้ทุกกรณี, คลินิกให้คนไข้ย้ายสิทธิไปคลินิกอื่น, คลินิกเรียกผู้ป่วยที่มีใบส่งตัวแล้วกลับมาตั้งต้นรับใบสั่งตัวใหม่, คลินิกออกใบส่งตัวครั้งต่อครั้งหรือเป็นรายโรค การกำหนดวันและเวลาในการออกใบส่งตัวเพื่อให้คนไข้ยุ่งยาก, ผู้ป่วยเกินศักยภาพแต่คลินิกไม่ส่งตัว, ไม่ส่งตัวผู้ป่วยไปโรงพยาบาลรับส่งต่อ แต่ส่งไปหน่วยบริการในเครือข่ายของตนแทน, ถูกคลินิกเรียกเก็บเงินหรือตั้งกล่องรับบริจาคโดยอ้างว่า สปสช. ไม่มีเงินจ่ายให้ 

จากปัญหาดังกล่าวนี้ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว ได้สั่งการให้ สปสช.เร่งแก้ไขปัญหานี้ ซึ่ง สปสช.ได้ขอความร่วมมือจากคลินิกเพื่อให้ดำเนินการตามแนวทางที่กำหนดมาระยะหนึ่งแล้วแต่พบว่าประชาชนยังได้รับความเดือดร้อน

สปสช.จึงตั้งคณะกรรมการเพื่อสอบสวนหาข้อเท็จจริง และเมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนและพบความผิด จะส่งต่อให้กับคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข หากพบว่าไม่ได้ให้ความสะดวกกับประชาชน อาจถูกยกเลิกการเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้

"สปสช.มีความจำเป็นต้องใช้มาตรการตามมาตรา 57 และ 59 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยรวบรวมข้อมูลการไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานการให้บริการ ส่งให้คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานฯ ในการตั้งกรรมการสอบสวน และหากเรื่องร้องเรียนไม่ลดลงก็จะดำเนินการตามขั้นตอนกฎหมายต่อไป" นพ.จเด็จ กล่าว