โจทย์ใหญ่ "แพทองธาร" บัตรทองขาดสภาพคล่อง

"30 บาทรักษาทุกที่" หรือ สิทธิบัตรทอง หรือ บัตรทอง 30 บาท เป็นนโยบายเรือธงของรัฐบาลพรรคเพื่อไทย กลายเป็นโจทย์ใหญ่ของรัฐบาลชุดใหม่ที่ต้องแก้ไขในการดูแลสุขภาพของคนไทยครอบคลุมประชากรร่วม 48 ล้านคนซึ่งที่ผ่านมาการขับเคลื่อนเดินหน้าเรื่องนี้มีปัญหาเกิดขึ้นมาต่อเนื่อง

ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของความไม่พร้อมในการเชื่อมต่อของระบบ เรื่องของหน่วยบริการที่ยังมีอยู่น้อย ไม่เพียงพอกับความต้องการของประชาชน รวมถึงปัญหาเรื่องของใบส่งตัวผู้ป่วย ฯลฯ

ประเด็นร้อนแรงล่าสุดเวลานี้หนีไม่พ้นเรื่องกรณีการเบิกจ่ายงบประมาณที่ไม่เพียงพอให้กับหน่วยบริการที่ให้บริการกับประชาชน โดยเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือ Uhosnet ออกมาเรียกร้องให้ สปสช.จัดสรรงบผู้ป่วยในไม่สอดคล้องกับต้นทุน

ส่งผลให้ประสบปัญหาขาดสภาพอย่างหนักในช่วงที่ผ่านมาสาเหตุส่วนใหญ่มาจากงบบัตรทองกองทุนผู้ป่วยในจัดสรรน้อยลง โดยโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีต้นทุนการรักษาผู้ป่วยในประมาณ 1.2-1.3 หมื่นบาท โรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์ประมาณ 2-3 หมื่นบาท

91 รพ.วิกฤตการเงินระดับสีแดง

ขณะที่ สปสช.จัดสรรงบผู้ป่วยในรูปแบบวงเงินแบบมีเพดานและจ่ายด้วยระบบการวินิจฉัยโรคร่วม หรือ DRGs คำนวณตามความรุนแรงของโรค เฉลี่ยจ่ายในปีงบประมาณ 2560-2567 อยู่ที่ 8,373 บาทต่อ AdjRW หรือต่อหน่วยความรุนแรงของโรค อัตราการจ่ายดังกล่าวจึงไม่สอดคล้องกับต้นทุนที่เกิดขึ้น 

ล่าสุดมีรายงานว่า ช่วงครึ่งหลังของปีงบประมาณนี้ สปสช.มีความจำเป็นต้องลดงบเหลืออัตรา 7,000 บาท หากไม่ทำจะทำให้กองทุนติดลบร่วมหมื่นล้านบาท ส่วนเสียงสะท้อนจากโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า จากเดิมที่ได้รับอัตราจ่ายเดิมอยู่ที่ 8,350 บาทต่อ AdjRW สปสช.จ่ายลดลงเหลือ 7,000 บาทต่อ AdjRW ขณะที่โรงพยาบาลบางแห่งได้รับจริงเพียง 5,000 บาทต่อ AdjRW เท่านั้น

ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบุถึงสถานการณ์การเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วยใน ปีงบประมาณ 2560 – 2567 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พบว่า

ในปี 2560 มีงบประมาณรวม 53,215 ล้านบาท อัตราจ่าย 7,359 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 1,007 ล้านบาท

ปี 2561 มีงบประมาณรวม 59,492 ล้านบาท อัตราจ่าย 8,297 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 1,646 ล้านบาท

ปี 2562 มีงบประมาณรวม 62,901 ล้านบาท อัตราจ่าย 8,640 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 2,685 ล้านบาท 

ปี 2563 มีงบประมาณรวม 66,173 ล้านบาท อัตราจ่าย 9,318 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 5,459 ล้านบาท

ปี 2564 มีงบประมาณรวม 68,608 ล้านบาท อัตราจ่าย 10,662 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 10,873 ล้านบาท

ปี 2565 มีงบประมาณรวม 69,446 ล้านบาท อัตราจ่าย 8,350 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ 9,647 ล้านบาท

ปี 2566 มีงบประมาณรวม 70,493 ล้านบาท อัตราจ่าย 8,021 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการติดลบ -2,705 ล้านบาท

ขณะที่ ปี 2567 (ค่าเฉลี่ยผลงาน 10 เดือน) มีงบประมาณรวม 72,867 ล้านบาท อัตราจ่าย 7,309 บาทต่อ AdjRW สิ้นปีมีงบคงเหลือให้หน่วยบริการ ติดลบแล้ว - 8,525 ล้านบาท

อย่างไรก็ดี ช่วงเดือนสิงหาคมที่ผ่านมา สปสช.ได้จัดสรรงบเพิ่มเติมจำนวน 1,514 ล้านบาทลงไปให้ กลับพบว่า มีโรงพยาบาล จำนวน 403 แห่งที่ไม่ได้รับงบประมาณดังกล่าว ขณะที่อีก 91 แห่งนั้นอยู่ในสถานการณ์วิกฤตการเงินอยู่ระดับสีแดง

ดึงงบกลาง 7,100 ล้าน แก้วิกฤต

นายแพทย์จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ได้กล่าวชี้แจงรัฐสภาตอนหนึ่งระบุว่า งบประมาณที่ สปสช.ได้รับนั้นได้รับเป็นรายปีจึงต้องบริหารงบที่มีอยู่ให้สามารถดำเนินการได้ สำหรับปัญหาที่เกิดขึ้นในขณะนี้ ในรายการงบผู้ป่วยในที่มีความกังวลกันนั้น โดยหลักการณ์งบประมาณสำหรับผู้ป่วยในจะมีการตั้งงบประมาณเป็นหมวดต่างหาก

ยกตัวอย่างเช่น งบประมาณที่ได้รับอยู่ที่ประมาณ 1.4 แสนล้านบาทนั้นจะเป็นงบประมาณผู้ป่วยในจำนวนหนึ่ง เช่น ปี 2566 งบประมาณผู้ป่วยในอยู่ที่ 4 หมื่นล้านบาท หรือคิดเป็น 30% ของงบประมาณ

กติกาคืองบประมาณจำนวนดังกล่าวจะเจียดจ่ายไปกับจำนวนคนไข้ที่เข้ามารับบริการ ถ้ามีคนไข้จำนวนมากจะมีการเฉลี่ยงบคืนไปให้หน่วยบริการตามส่วนของจำนวนผู้ป่วย สำหรับปี 2567 นี้ พบว่า มีจำนวนผู้ป่วยเข้ารับบริการจำนวนมากกว่าที่คาดการณ์ไว้ทำให้งบประมาณที่มีอยู่ที่กำหนดเอาไว้เมื่อเฉลี่ยกลับไปแล้วทำให้สัดส่วนงบประมาณที่โรงพยาบาลได้รับต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือ adjRW ลดลงซึ่งเป็นไปตามกติกาที่คณะกรรมการ สปสช.กำหนด

อย่างไรก็ดี ขณะนี้ทาง สปสช.กำลังหาแนวทางในการแก้ไข เช่น ดูในหมวดอื่น ๆ หากสิ้นปีงบประมาณแล้วหากมีการใช้ในบางหมวดที่เหลือจะนำมาชดเชยในหมวดนี้ซึ่งได้ขอมติจากคณะกรรมการ สปสช.ไว้แล้ว

ประเด็นที่ 2 คือ เนื่องจากปีนี้เป็นปีพิเศษ คือ มีโครงการ 30 รักษาทุกที่เกิดขึ้น ซึ่งมีส่วนทำให้การบริการมีจำนวนมากขึ้นด้วยจึงได้มีการดำเนินการของบประมาณในส่วนของงบกลางปี 2567 จำนวน 7,100 ล้านบาท เชื่อว่าถ้าได้งบประมาณก้อนนี้มาจะมีการจัดสรรงบประมาณเพิ่มเติมไปให้กับหน่วยบริการต่อไป

ด้านทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการ สปสช.ได้เคยชี้แจงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการบริหารจัดการงบประมาณของสปสช. ว่า สปสช.ดูแลเรื่องค่ารักษาพยาบาลคนไทยที่มีสิทธิบัตรทองประมาณ 48 ล้านคนโดยการบริหารจัดการงบประมาณของสปสช. หลัก ๆ ให้รพ.เพื่อดูแลผู้ป่วย แบ่งเป็น

งบปลายเปิด เช่น งบเหมาจ่ายรายหัว สำหรับผู้ป่วยนอก (OP) จัดสรรให้ตามรายประชากรในพื้นที่นั้น ๆ และปลายปิด เช่น งบกองทุนผู้ป่วยใน (IP) จ่ายตามผลงานที่รพ.ให้บริการรักษาผู้ป่วยที่จำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาล

อย่างไรก็ตาม การจะเสนอของบประมาณกับทางสำนักงบประมาณนั้น สปสช.จะมีการคาดการณ์จาก 3 ปัจจัยหลักสำคัญ คือ 1.ผลงานของรพ.ที่จะเกิดขึ้นในปีนั้นโดยดูข้อมูลย้อนหลังและคำนวณแนวโน้ม 2.พิจารณาจากอัตราเงินเฟ้อ และ 3.พิจารณาจากสิทธิประโยชน์ว่า มีอะไรใหม่และต้องใช้เงินเพิ่มเท่าใด ก่อนจะนำมาคำนวณเสนองบประมาณ

"ที่ผ่านมาสปสช.เสนองบประมาณขาขึ้นมากขึ้นทุกปีแต่ก็เป็นไปตาม 3 ปัจจัยดังกล่าวแต่จะได้ตามนั้นหรือไม่ ย่อมขึ้นอยู่กับสำนักงบประมาณที่จะพิจารณา ซึ่งงบบัตรทองนั้นเพิ่มมาโดยตลอดอยู่แล้ว ที่สำคัญการใช้แนวทางบริหารงบประมาณใด ๆ สปสช.ต้องออกประกาศและแจ้งให้หน่วยบริการทราบ"

ทั้งนี้ สำหรับโรงพยาบาลมีรายรับหลายทางด้วยกันไม่ใช่แค่ผู้ป่วยในเท่านั้น ยกตัวอย่างเช่น งบการบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง ปีงบประมาณ 2567 ได้รับรวม 217,628.9596 ล้านบาท (รวมค่าแรงของหน่วยบริการของรัฐที่ 64,890.7187 ล้านบาท)

หากไม่รวมกองทุนจะใช้ได้ใน 9 รายการ เป็นเงิน 152,738.2409 ล้านบาท เป็นงบเหมาจ่ายรายหัว 165,525.1530 ล้านบาท ซึ่งคิดอัตราเหมาจ่ายรายหัวต่อคนที่ 3,472.2400 บาทต่อผู้มีสิทธิบัตรทองทั้งหมดราว 48 ล้านคน

จัดสรรเป็นการบริการต่าง ๆ คือ ผู้ป่วยนอกทั่วไปประมาณ 1,348 บาทต่อคน ผู้ป่วยในทั่วไป 1,528 บาทต่อคน บริการกรณีเฉพาะ 436 บาทต่อคน บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 9.8 บาทต่อคน บริการการแพทย์แผนไทยประมาณ 20 บาทต่อคน และค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน (ค่าเสื่อม) เฉลี่ย 128 บาท เป็นต้น

บอร์ด สปสช. เคาะ 2 แนวทางแก้ปัญหา

อย่างไรก็ตาม ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 2 ก.ย. 2567 โดย นายสมศักดิ์ เทพสุทิน รักษาการรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (ตำแหน่งในขณะนั้น) ในฐานะประธานได้เห็นชอบแนวทางดำเนินการเพื่อจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยใน 2 แนวทาง คือ

1. การปรับเกลี่ยงบจากรายการหรือประเภทบริการอื่นและนำมาจ่ายให้ก่อน หรือ 2.รองบประมาณงบกลาง จำนวน 7,100 ล้านบาท ซึ่งได้เสนอไปยังที่ประชุมคณะรัฐมนตรี (ครม.) เป็นที่เรียบร้อยแล้ว ซึ่งหากรัฐบาลพิจารณาเห็นชอบอนุมัติงบกลางก้อนนี้มา เชื่อว่าจะช่วยบรรเทาผลกระทบให้กับโรงพยาบาลที่กำลังประสบปัญหาภาวะขาดสภาพคล่องได้ในระยะเร่งด่วนนี้

อย่างไรก็ดี ในมุมของผู้ให้บริการต่างมองว่า งบผู้ป่วยในเป็นงบจำเป็นในการรักษาคนไข้ให้ผ่านพ้นวิกฤต จำเป็นต้องเพิ่มงบประมาณเพิ่มเติม การของบกลางจึงไม่ใช่การแก้ปัญหาที่ยั่งยืน เนื่องจากโรงพยาบาลก็จะประสบปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงินไปเรื่อย ๆ

โดยงบบัตรทองที่ทางโรงพยาบาลได้รับ ไม่ใช่ได้รับน้อยเพียงเฉพาะเงินกองทุนผู้ป่วยในเท่านั้นแต่งบอื่น ๆ ด้วย ไม่ว่าจะเป็นเหมาจ่ายรายหัวที่มีการแบ่งย่อย รวมถึงการถูกตัดเงินเดือนจากงบบัตรทองก้อนใหญ่ด้วย ทั้งหมดล้วนเป็นปัญหาที่ส่งผลกระทบต่อสภาพคล่องทางการเงินทั้งสิ้น

"ฐานเศรษฐกิจ" ได้ตรวจสอบรายละเอียดคำแถลงนโยบายของคณะรัฐมนตรี นางสาวแพทองธาร ชินวัตร นายกรัฐมนตรีที่เตรียมแถลงต่อรัฐสภาในวันที่ 12 กันยายนนี้นั้น 1 ในนโยบายเร่งด่วนซึ่งปรากฎอยู่ในนโยบายที่ 10 ได้กล่าวไว้ในภาพกว้างว่า จะยกระดับระบบสาธารณสุขให้ดียิ่งกว่าเดิม ต่อยอดจากรัฐบาลที่แล้วจาก "30 บาทรักษาทุกโรค" มาเป็น "30 บาทรักษาทุกที่"

ผ่านการเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพในระบบบริการสาธารณสุข และการขยายเครือข่ายการบริการระดับปฐมภูมิ พัฒนาระบบการแพทย์ทางไกล เพื่อให้คนไทยเข้าถึงระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพตามมาตรฐานสากล ลดเวลาและค่าใช้จ่าย และสามารถรองรับความต้องการใหม่ ๆ จากสถานการณ์สังคมสูงวัย

รัฐบาลจะสานต่อโครงการฉีดวัคซีนปากมดลูก (HPV) ให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ และใช้ศักยภาพของเครือข่ายสาธารณสุขในการส่งเสริม ป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อพร้อมทั้งเพิ่มการเข้าถึงการรักษาและบริการด้านสุขภาพจิตและยาเสพติดโดยเน้นการป้องกัน (Prevention )ให้ความรู้และการสร้างความตระหนัก

เมื่อนโยบายชัดเจนเช่นนี้ ก็ต้องจับตาดูต่อไปว่ารัฐบาลจะแก้ปัญหาวิกฤตงบประมาณ "30 บาทรักษาทุกที่" นี้อย่างไรทั้งในระยะสั้นและระยะยาว