เบื้องลึก “รพ.เอกชน” ถอนตัวประกันสังคม “ถูกหั่นงบ-แบกต้นทุนอ่วม”

ตามหนังสือที่สำนักงานประกันสังคม ได้แจ้งอัตราการจ่ายค่าบริการทางแพทย์ ประเภทผู้ป่วยในที่ป่วยด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (high-care หรือ RW>2) โดยปรับลดงบค่ารักษาลงถึง 40% จาก 12,000 บาทต่อหน่วย Adjusted RW เหลือเพียง 7,200 บาทต่อหน่วย และไม่ปรับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นมาเป็นเวลากว่า 5 ปี ปัจจุบันเกิดผลกระทบโดยตรงต่อโรงพยาบาลเอกชน และผู้ประกันตนเป็นจำนวนมาก

นายแพทย์ไพบูลย์ เอกแสงศรี นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า เรื่องนี้ถือว่าเป็นปัญหาใหญ่ที่ต้องได้รับการแก้ไขเร็วที่สุด เพราะปัจจุบันทั่วประเทศไทยมีโรงพยาบาลเอกชนรวมทั้งหมด 423 แห่ง เป็นสมาชิกโรงพยาบาลเอกชนจำนวน 345 แห่ง แบ่งเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ 101 เตียงขึ้นไปจำนวน 133 แห่ง โรงพยาบาลขนาดกลาง 51-100 เตียงจำนวน 116 แห่ง และ โรงพยาบาลขนาดเล็ก 1-50 เตียงจำนวน 96 แห่ง ในจำนวนทั้งหมดมีรายชื่ออยู่ในระบบประกันสังคมเพียง 97 แห่ง เมื่อมีประกาศจากสำนักงานประกันสังคมปรับลดงบค่ารักษาลงจึงเกิดผลกระทบอย่างหนัก

โรงพยาบาลบางแห่งลงบันทึกค่าใช้จ่ายพร้อมเสียภาษีเรียบร้อยแล้ว รวมทั้งค่าแพทย์และอุปกรณ์เครื่องมือรักษาผู้ป่วย ซึ่งส่วนใหญ่ในระบบประกันสังคมจะเป็นโรงพยาบาลขนาดกลางและโรงพยาบาลขนาดเล็ก ขณะที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่กลับมีอยู่น้อยมาก โดยกรณีนี้เกิดขึ้นในช่วงเดือนกันยายนที่ถือว่าเป็นช่วงไฮซีซั่นของธุรกิจโรงพยาบาลพอดี ทำให้เงินที่ควรได้รับหายไปกว่า 40% ถือว่าเป็นจำนวนมากพอสมควร และในช่วงไตรมาสสุดท้ายของปี 2567 ก็ยังไม่มีความแน่นอนว่าสถานการณ์จะเป็นอย่างไรต่อไป

“เรื่องนี้ทางสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ต้องการเข้าไปชี้แจงกับคณะกรรมการประกันสังคมเกี่ยวกับต้นทุนค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูงขึ้น ไม่สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน แต่ตอนนี้ยังไม่ได้รับการตอบรับกลับมา ขณะเดียวกันการรักษาผู้ป่วยก็ไม่สามารถรั้งรอเพื่อคำนวนรายจ่ายก่อนได้ หากให้เปรียบเทียบกันในเรื่องค่าใช้จ่ายจะเห็นได้ว่าค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนแตกต่างจากโรงพยาบาลรัฐชัดเจนมาก เพราะโรงพยาบาลเอกชนไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากภาครัฐหรือหน่วยงานไหนเลย ฉะนั้นบางแห่งจึงแบกรับต้นทุนไม่ไหว และเลือกออกจากระบบประกันสังคม หากออกจากระบบประกันสังคมแล้วก็จะสามารถบริหารจัดการเงินได้ดีกว่า คนไข้จ่ายค่ารักษาตามความจริงได้ โดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ที่มีศักยภาพสูง”

สำหรับ โรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทยถือว่ามีอัตราการเติบโตอย่างต่อเนื่อง ทั้งยายตัวและมีปริมาณเพิ่มขึ้น สามารถพัฒนาศักยภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องรอระบบประมาณจากภาครัฐหากมีเงินทุนส่วนตัว ความคล่องตัวจะมีมากกว่าโรงพยาบาลรัฐ นอกจากนี้ยังสามารถรองรับการพัฒนาหลากหลาย เป็นโรงพยาบาลเผื่อเลือกที่สามารถเข้าถึงได้ทั้งคนไทยและต่างชาติ ซึ่งตอนนี้มีข่าวโรงพยาบาลประกาศถอนตัวจากจากการเป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมแล้ว 2 แห่ง ทำให้ผู้ป่วยในระบบของโรงพยาบาลดังกล่าวนับแสนคนต้องเร่งหาโรงพยาบาลใหม่ และไม่รู้ว่าในอนาคตจะมีโรงพยาบาลอื่นออกมาประกาศถอนตัวจากการเป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมอีกเมื่อไร

“ในนามของสมาคมโรงพยาบาลเอกชนพบว่าสภาพรวมทั้งประเทศ โรงพยาบาลเอกชนรับผู้ประกันตนระบบประกันสังคมทั้งหมดด้วยสัดส่วนมากถึง 60% หากมีโรงพยาบาลถอนตัวออกจากระบบมากขึ้นจะเกิดผลกระทบในวงกว้างต่อผู้ประกันตนโดยตรง ดังนั้นเรื่องค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลจะได้รับต้องมีความชัดเจนอย่างเร็วที่สุด”

นายแพทย์ไพบูลย์ กล่าวว่า ทางสมาคมโรงพยาบาลเอกชนเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมพิจารณาทบทวนอัตราค่าตอบแทนอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง และปรับระบบการจ่ายค่ารักษาสำหรับโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม เสนอให้กำหนดอัตราขั้นต่ำที่ 15,000 บาทต่อหน่วย Adjusted RW เพื่อให้โรงพยาบาลลดภาระทางการเงินได้

โดยช่วงปี 2565 - 2566 ที่ผ่านมา สำนักงานประกันสังคมได้ปรับลดค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ในช่วงไตรมาสสุดท้ายของทั้ง 2 ปี ทำให้โรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคมต้องเผชิญกับภาระขาดทุน เนื่องจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้จ่ายไปล่วงหน้าแล้ว รวมถึงภาษีที่ต้องจ่ายตามประมาณการรายได้ ทำให้การปรับลดงบประมาณนี้ส่งผลกระทบอย่างหนักต่อสถานะการเงินของโรงพยาบาล

แม้ในปี 2565 สำนักงานประกันสังคมจะปรับเพิ่มค่าหัวเหมาจ่ายจาก 1,640 บาท เป็น 1,808 บาท แต่สำหรับกลุ่มโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงและโรคเรื้อรังกลับไม่ปรับเพิ่มค่าตอบแทนมาเป็นเวลา 5 ปี ซึ่งส่งผลให้จำนวนโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมกับระบบประกันสังคมลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา จำนวนโรงพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมลดลงจาก 120 แห่ง เหลือเพียง 93 แห่งในปัจจุบัน แม้จะมีโรงพยาบาลใหม่เข้าร่วมบ้าง แต่ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก ไม่สามารถรองรับผู้ประกันตนได้มากพอ

นายแพทย์ไพบูลย์ กล่าวเพิ่มเติมว่า หากสถานการณ์นี้ยังคงดำเนินต่อไป จะส่งผลให้โรงพยาบาลเอกชนที่เป็นสมาชิกสมาคมหลายแห่งอาจไม่สามารถรับภาระค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นได้ ซึ่งอาจทำให้โรงพยาบาลเหล่านี้ตัดสินใจถอนตัวจากการเป็นคู่สัญญากับประกันสังคม ส่งผลให้จำนวนโรงพยาบาลที่รองรับผู้ประกันตนลดลง ทั้งนี้ หากโรงพยาบาลเอกชนลดลง จะสร้างภาระให้กับโรงพยาบาลรัฐที่ต้องรองรับผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น

อย่างไรก็ดี เมื่อปลายเดือนกันยายนที่ผ่านมา มี 2 โรงพยาบาลเอกชน ได้แก่ โรงพยาบาลกรุงเทพสุราษฎร์ จังหวัดสุราษฎร์ธานี โรงพยาบาลเอกชน ในเครือการบริหารงานของ บริษัท กรุงเทพดุสิตเวชการ จำกัด(มหาชน) หรือ BDMS และโรงพยาบาลซีจีเอช สายไหม กรุงเทพมหานคร หรือ CGH ออกประกาศถอนตัวออกจากการเป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมแล้ว โดยทั้ง 2 โรงพยาบาลจะให้บริการผู้ประกันตนจนถึงวันที่ 31 ธ.ค. 2567 หรือสิ้นปีนี้เท่านั้น และได้แนะนำให้ผู้ประกันตนเริ่มพิจารณาโรงพยาบาลใหม่ เพื่อวางแผนในการย้ายสิทธิการรักษาในปีต่อไป ซึ่งตามประกาศไม่ได้ระบุถึงสาเหตุการถอนตัวออกจากการเป็นคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมแต่อย่างใด

ด้านนายพิพัฒน์ รัชกิจประการ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน เปิดเผยกับ “ฐานเศรษฐกิจ” ว่า กระทรวงแรงงานได้รับทราบปัญหา และได้หารือกับทางสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เรื่องอัตราการจ่ายและแนวปฏิบัติในการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง รวมทั้งการให้บริการแก่ผู้ประกันตนของโรงพยาบาลเอกชนเครือข่ายประกันสังคมโดยได้มอบหมายให้สำนักงานประกันสังคมรับเรื่องไปพิจารณาโดยด่วนแล้ว

โดยเฉพาะการตั้งงบประมาณไว้เป็นค่าใช้จ่ายอุดหนุนรายให้กับโรงพยาบาลเอกชน หากเงินไม่พอต้องหาทางจัดงบเสริมเข้าไป และควรต้องจ่ายเงินให้คงที่ หากตั้งค่าใช้จ่ายต่อหัวไว้ 1.2 หมื่นบาทต่อคนต่อปี ก็ต้องตั้งไว้เท่านี้จะปรับลดไม่ได้ ซึ่งได้ยอมรับว่าที่ผ่านมาได้หารือประเด็นนี้กับทางสำนักงานประกันสังคมเป็นที่เรียบร้อย และเพื่อให้โรงพยาบาลเอกชนไม่ได้รับผลกระทบ และต้องออกจากระบบประกันสังคมเหมือนที่กำลังมีกระแสข่าวอยู่อย่างต่อเนื่อง กระทรวงแรงงานก็จะติดตามสถานการณ์อย่างใกล้ชิดต่อไป