เตือน Co-payment คนไข้เสี่ยงล้มละลาย เคลมเยอะบังคับร่วมจ่าย 50%
สภาองค์กรของผู้บริโภค เตือนอันตราย ผู้ทำประกันสุขภาพ Co-payment ระบบร่วมจ่ายใหม่บังคับจ่ายสูงถึง 50% หากเคลมเกิน 3 ครั้ง แม้ผ่าตัดใหญ่ 5 แสนต้องควักเอง 2.5 แสน
แฟนเพจ "สภาองค์กรของผู้บริโภค" เปิดเผยคลิปสัมภาษณ์ นายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองและพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค สภาองค์กรของผู้บริโภค (TCC) ที่ตอนหนึ่งได้แสดงความกังวลเกี่ยวกับระบบประกันร่วมจ่าย (Co-payment) ที่จะมีผลบังคับใช้ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 ตามคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยระบบดังกล่าวมีหลักการให้ผู้ทำประกันสุขภาพต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในสัดส่วน 30-50 เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา หากในปีก่อนหน้ามีการเคลมประกันเกินกว่าที่กำหนด
สำหรับเงื่อนไขของการร่วมจ่าย นายภัทรกรอธิบายว่า กรณีที่หนึ่ง หากผู้เอาประกันมีการเคลมค่ารักษาโรคทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้ง และมีมูลค่าเกิน 200 เปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้น ในปีถัดไปผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30 เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา
กรณีที่สอง หากผู้เอาประกันมีการเคลมค่ารักษาโรคทั่วไป (ไม่รวมผ่าตัดใหญ่) เกิน 3 ครั้ง และมีมูลค่าเกิน 400 เปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันสุขภาพในปีนั้น ในปีถัดไปผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30 เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา
และกรณีที่สาม หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่หนึ่งและสอง ในปีถัดไปจะต้องร่วมจ่ายมากถึง 50 เปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา ซึ่งรวมถึงกรณีผ่าตัดใหญ่ด้วย หมายความว่าหากผู้เอาประกันมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น 500,000 บาท ก็จะต้องร่วมจ่ายถึง 250,000 บาท
"ระบบนี้อาจทำให้ผู้บริโภคล้มละลายทางเศรษฐกิจได้เลย โดยเฉพาะในกรณีที่เจ็บป่วยร้ายแรงและต้องเสียค่าใช้จ่ายสูง" นายภัทรกรกล่าว พร้อมทั้งตั้งข้อสังเกตว่า บริษัทประกันอ้างเหตุผลเรื่องเงินเฟ้อทางการแพทย์ และมีผู้ใช้สิทธิเบิกเกินความจำเป็นเพียง 5 เปอร์เซ็นต์ แต่กลับใช้มาตรการนี้กับผู้ทำประกันทุกราย ซึ่งเป็นการผลักภาระให้กับผู้บริโภคอย่างไม่เป็นธรรม
นายภัทรกรยังเผยอีกว่า ปัจจุบันบริษัทประกันมีการเชื่อมโยงข้อมูลกรมธรรม์ผ่านเลขบัตรประจำตัวประชาชน ทำให้แม้ผู้บริโภคจะเปลี่ยนบริษัทประกัน ก็ยังคงต้องเข้าสู่เงื่อนไขการร่วมจ่ายหากมีประวัติการเคลมเกินกำหนดในปีก่อนหน้า ซึ่งเป็นประเด็นที่น่ากังวลเกี่ยวกับการแชร์ข้อมูลส่วนบุคคลระหว่างบริษัทประกัน
"วันนี้สิ่งที่เราควรคุยกันคือ ทำไมไม่แก้ปัญหาที่ต้นทาง ว่าเงินเฟ้อทางการแพทย์มาจากไหน ทำไมไม่มีการควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาลและเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาลเอกชนที่แพงเกินจริง แทนที่จะมาผลักภาระให้ผู้บริโภค" นายภัทรกรกล่าว พร้อมระบุว่า ทางสภาองค์กรของผู้บริโภคได้ทำหนังสือถึงสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ทบทวนหรือเลื่อนการบังคับใช้มาตรการประกันร่วมจ่ายออกไปก่อน
พร้อมทั้งเรียกร้องให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเข้ามากำกับควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาลและเวชภัณฑ์ในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเป็นสาเหตุที่แท้จริงของปัญหาเงินเฟ้อทางการแพทย์
ที่มาข้อมูล - สภาองค์กรของผู้บริโภค